【药精准】深度探讨MRD助力肿瘤创新药物研发新格局

为促进创新药研发学术交流，助力创新药高质量研发，泛生子联合E药经理人 · 微解药共同策划出品创新药物研发系列视频节目《药精准》，邀请创新药企大咖和研发团队负责人、临床及科研PI、监管方、创新生物技术专家等，围绕肿瘤靶向治疗的发展、肿瘤新药开发、诊断技术、医药法规政策等领域的科学内容进行分享和探讨，共同推动中国医药创新企业研发探索和行业思考。

《药精准》第十四期回顾

本次交流会由泛生子首席商务官刘焰担任全场主持，邀请到阿斯利康精准医学分子诊断负责人覃灏、百时美施贵宝中国研发部生物标志物负责人俞亦龄分别就 MRD 在实体瘤和血液肿瘤新药研发的应用做了报告分享。报告后，三位嘉宾和泛生子首席医疗官胡云富、传奇生物临床医学总监张轶文、诺华全球药物开发中国生物标志物和诊断负责人姚鸣共同参与圆桌讨论，就如何提升MRD在新药研发中的应用，MRD 未来国内的监管路径如何走通进行了探讨。

开幕致辞

泛生子首席商务官刘焰首先发表了致辞，欢迎业界同道莅临泛生子MRD助力肿瘤创新药物研发专题交流会，感谢各位生态伙伴对泛生子的支持。同时也希望通过同行伙伴的协作，能够共同助力肿瘤创新药的研发，给患者以更精准的治疗，提升生活质量。

报告1

MRD在新药研发中的应用和技术要求

覃灏

阿斯利康

精准医学分子诊断负责人

覃灏在会上对MRD在实体瘤中如何帮助药物开发以及MRD检测技术要求进行了分享。很多实体肿瘤的早期患者可以通过手术切除体内病灶，微小残留病灶（MRD）检测开发的目的是希望能够从分子水平监测癌症疾病进展，作为传统的临床或影像学方法的补充，帮助判断患者体内残余肿瘤和监测复发。覃灏谈到目前ctDNA技术作为MRD检测的最常用手段之一，遇到的第一个挑战就是敏感性。

临床研究发现总结[1]，在不同的癌种中，ctDNA检测下限达到0.1%以上，约有10-40%的患者可以在影像学复发前检测到MRD的存在，而如果希望检测更多的患者，则需要进一步提升检测的灵敏度，提升至0.01%甚至以下。总体来说，如果希望能在早于影像学至少100天或者更早的时间检测到肿瘤的存在，ctDNA的灵敏度至少也要达到0.1%~0.01%。如何要达到这样的灵敏度，覃灏讲到需要从两个方面去解决：

第一是升级检测技术。传统检测技术：Sanger Sequencing、PCR、Standard NGS能够达到的一个检测下限是在1%以上的水平[2]，只能检测已经发生了转移的肿瘤患者的突变位点。而如果希望进一步的去提升检测下限则需要在基础技术平台上做一些改进，比如通过ddPCR手段，或增加NGS测序的深度，加上好的降噪模型，则有希望达到在单个位点上突破到千分之一甚至更低的检测水平。

第二是升检测目标的分子数。在实际的临床应用中，样本会受到各种制约，例如一些术后患者血液中cfDNA浓度不高（中值为4.3ng/ml），外加在提取、扩增、建库的过程中会不断损失分子数，最终能够用于检测的分子数在2000~5000个拷贝[3]。在这样子检测水平下，检测单一的突变是很难达到千分之一的检测下限。那就需要通过同时检测多个不同的突变位点，从而提升检测目标的分子片段数。

为了达到这样的目的，覃灏介绍到主要有两个研究方向：Somatic Mutation和DNA Methylation，其中实体瘤MRD检测主要有两大主流路线，分别是Tumor-informed路线和Tumor-naïve路线，Tumor-naïve路线期望在不借助任何来自肿瘤组织信息的情况下，通过一个覆盖常见突变位点的大panel试图检测更多的突变来得到较高的敏感性。Tumor-informed路线对原发肿瘤组织进行测序以鉴定患者的特异基因组变异图谱，然后设计定制panel进行个性化的ctDNA检测分析，Tumor-informed通过更可控的阳性位点数来增加样本检测的敏感性，能达到0.01%检测下限。以上多种方法学也已经逐步应用到临床的检测中[1]。

覃灏还分享了当前在实体瘤的一些药物开发过程中，针对不同MRD的实际应用有不同考量。首先是希望通过这样的检测技术在术前或术后去识别高风险患者，以进行进一步相应的治疗。其次是希望能够早于影像学去监测到患者肿瘤的复发，从而提前进行一些治疗手段的干预。

最后，覃灏表示目前MRD在临床上的应用还面临着非常多的挑战，一个是在保持高特异性的同时实现尽可能好的灵敏度；第二个是缩短周转时间，通常MRD检测周期都是在七天左右甚至以上。Tumor-informed要加入个性化的panel设计，周期则会更长；最后是降低检测成本，让患者在持续的使用中，能够负担得起检测费用。

报告2

MRD在新药研发中的应用和技术要求

俞亦龄

百时美施贵宝

中国研发部生物标志物负责人

俞亦龄在会上分享了MRD作为生物标志物在血液肿瘤中的应用，以及其中的考量。她通过真实的成功案例详细剖析了MRD的应用，希望能对其他临床试验有所助益。

俞亦龄介绍在血液肿瘤中，MRD的检测可以直接检测到血液、骨髓中的肿瘤细胞，具有较高的灵敏度。无论是细胞学的检测方法（流式细胞术），还是分子学的检测方法（NGS、PCR）则都需要达到高敏感度这个关键性能指标，才能检测出样本中非常微量的肿瘤细胞。

MRD在血液肿瘤药物临床开发中的两大应用：

1）人群筛选/富集，对于疗效相对有限或复发风险高的患者进行富集，可以降低样本需求量、缩短随访时间，以及可能会有更好的疗效。

2）替代终点，生物标志物作为替代终点使用需要先证明替代终点和临床获益之间的相关性，且监管机构对替代性终点的认可度以及批准应用（validated、reasonable likely、candidate）与相关性的证据强度有关。目前MRD在血液肿瘤中，即使是证据等级较强的癌种也仍然处于reasonable likely（通常作为附条件批准）的水平，需要通过临床实验和荟萃分析积累更多验证数据。

俞亦龄还分享了目前MRD应用于药物临床开发的成功案例：Blincyto（贝林妥欧单抗）获批用于治疗MRD阳性的B细胞急性淋巴性白血病（BCP-ALL）。该案例有两个特殊性，其一，在ALL的疾病管理临床实践中，MRD已经是普遍应用的复发风险和长期预后的独立预后因子，这是MRD可以应用于临床试验的前提；其二，在此之前Blincyto已经完全批准（full-approved）用于后线治疗。这个案例中的关键性临床是全球第一个通过MRD入组，并且通过MRD判定疗效的多中心研究。所使用的MRD检测方法为当地检测方法，要求的最低灵敏度为0.01%。入组MRD≥0.1%的患者，并且使用一个周期后MRD转阴作为其中一个主要终点。一个周期后，MRD的转阴率可以达到77%，并且在随访中，也可以看到有长时间的获益。Blincyto获批应用于首次或二次CR后，MRD仍然大于等于0.1%的人群中，但仍然被FDA要求进行两项上市后研究（OS作为临床获益终点）。在这个案例中，MRD阳性作为富集标准，但FDA并没有要求MRD检测作为药物的伴随诊断开发。

随后，俞亦龄还提到多发性骨髓瘤，有研究证明在不同的临床场景、不同的检测手段和不同的治疗方法中，MRD阳性患者的预后和长期生存都会更差[4]。

最后，俞亦龄从新药开发的角度，表示药企是非常希望MRD能作为替代终点应用于药物临床。在这样的需求下，IMWG（International Myeloma Working Group）也更新了MRD的判断标准。但如何在骨髓瘤的药物临床中使用MRD作为替代终点，建议申办方可以积极与监管机构沟通，根据药物、临床设计等实际情况，明确具体案例中的考量，准备MRD作为替代终点和临床获益之间的证据。

圆桌

MRD在新药研发中的挑战及注册申报策略

MRD的技术在血液肿瘤药物生物标志物研发中的应用场景及优势和局限性有哪些？

俞亦龄：相对于实体瘤，MRD在血液肿瘤应用的优势是，血液肿瘤是检测细胞本身，验证更容易一些，而实体瘤具有较高的分子异质性，ctDNA相对更复杂一些，所以血液肿瘤MRD技术方面要求要稍微低一点，可以做的非常精准；另外它局限性是血液肿瘤MRD除了关注肿瘤本是否可以增加他相关因子及ctDNA的利用。

张轶文：MRD除了关注技术层面的深度、精度以外的另一个关注维度就是MRD的时间维度（即RMD的持续时间），同时要根据白血病、骨髓瘤及淋巴瘤等不同疾病的特点来探索MRD的应用，以及MRD能不能做为一个替代终点需要考量多方面的因素，不只是来自技术层面，还有检测的适用范围（癌种及MRD持续时间）等。

实体瘤MRD检测技术的关键考量点有哪些？以及从药企的角度考虑，在实体瘤MRD技术开发中，需要克服怎样的挑战和难点？

覃灝：实体瘤在产品临床研究及未来患者应用方面需要关注平衡成本、周期以及产品的表现三方面内容。比如产品的检测有一个高的灵敏度，对于临床研究或者将来的应用场景上是更有意义的，但这样一个非常高的成本能否被患者接受，就需要寻找平衡点去兼顾产品性能和未来患者的承受能力；另外一个角度就是从癌种方面的考量，比如三阴性乳腺癌通过WES能找到真实的体细胞突变是非常少的，而肺癌能找到的体细胞突变是比较多的，需要考量产品是适用泛癌种还是针对单独的癌种，去优化使其适用某一癌种，也是产品开发过程中需要考量的重要因素。所以在产品设计层面不仅是从技术、临床研究考虑，还应纳入患者应用进行综合考量。

实体瘤MRD的技术在肿瘤药物生物标志物研发中的应用场景及优势和局限性有哪些？

姚鸣：相对于血液肿瘤，实体瘤MRD还是一个比较偏早期的、在探索中的标志物，目前实体瘤MRD的更像是一个预后的Biomarker。关于是否有可能把实体瘤MRD发展成为一个预测性的Biomarker，可能是未来探索的一个方向，另外就是实体瘤MRD两大策略Tumor -informed和Tumor-naïve能否在现有监管策略下进行更好的监管把控还值得深入探究。

MRD在未来国内的监管中怎么样走通？在中国MRD能不能变成IVD的产品获批或者成为伴随诊断的产品 。

胡云富：以MRD在美国的审批情况为参照，未来血液肿瘤MRD在中国获批是具有可能性的。从血液肿瘤特点来说，细胞DNA比较容易检出，并且MRD在预后、药效评估及用药指导方面已经相对成熟。而从实体瘤的特点考虑，目前获批还存在一定挑战，例如：同一癌种不同患者ctDNA含量占比不同、作为预后biomarker开发周期较长等。相对而言，实体瘤MRD作为筛选biomarker，未来在中国获批可能更容易一些。不同的实体瘤策略Tumor-informed和Tumor-naïve，未来在监管形式上可能也存在差异：Tumor-naïve更可能作为一个产品进行监管和审批，Tumor-informed更可能作为一个流程进行监管和审批。

参考文献：

1. Cancer Discov. 2021 Dec 1;11(12):2968-2986.

2. Nat Rev Clin Oncol . 2019 Jul;16(7):409 424.

3. Sci Transl Med. 2019 Aug 7;11(504):eaax7392.

4. J. Clin. Oncol. 2021, 39, 1139–1149