疫苗事件之后：“为什么”与“怎么办”

作者：李珊珊

来源：瑞天投资

长生疫苗事件，引起社会高度关注和讨论。我们的医药行业研究员从消费者的角度就疫苗事件谈了一些看法。

1. 写在前面：简明版疫苗接种建议

•疫苗还是应当接种，不可因噎废食；

•不必对已经接种的疫苗有效性过于担心，乙肝疫苗可以到医院检查乙肝两对半项目以判断疫苗是否有效，其他疫苗一般无需补种；

•国产疫苗整体上仍然可靠，特别是接下来药监部门很可能会展开全行业的整顿，整顿完成后可放心接种国产疫苗；

•在完成行业整改前，对于狂犬病等一旦疫苗无效风险极大的品种，优先选择进口疫苗；

•如果选择进口疫苗，在内地有疫苗供应的情况下不必去香港接种；•如果经济条件允许，可使用四联、五联疫苗替代普通的一类免费疫苗，大大减少接种次数；

•无论国产疫苗还是进口疫苗，尽可能避免接种减毒疫苗。

2. 为什么出问题的总是疫苗？

2.1. 疫苗：药品事故的重灾区

疫苗获得批准的文号仅三百多个、销售额总共数百亿元，在1.6万亿元销售额、17万个批准文号的药品市场中份额并不高，但在药品事故这一领域却有着与份额不相称的“出镜率”，在过去的十几年中已经发生多次劣药或疑似劣药的事件，而且民企、国企、甚至国外大药企都难以幸免。

疫苗事故的频发不可避免地导致公众对疫苗的信任下降，在欧美亦有对疫苗的争议导致接种率下降的事件发生。是什么导致疫苗成为了药品事故的重灾区？

2.2. 原因之一：疫苗本身生产流通要求高，不法厂家为利润铤而走险

生物制品的生产涉及到活细胞、病毒等的培养及处理，生产难度高于绝大部分化学药物，不严格按照规范生产获得的产品合格率会降低；而且疫苗必须在冷藏状态下保存运输，否则可能影响药效。

为了降低成本，部分药企违反生产规定并违规添加成分，使得实际有效成分不足的产品能够通过检验，类似于三聚氰胺奶粉；部分流通商对冷藏保存的要求执行不严格，导致合格的疫苗也可能失效。

解决这一问题，需要药监部门对药企的生产过程加强监管。对所有药企，目前除颁发生产许可证前的检查之外，药监部门还会进行不定期的突袭式检查，即“飞行检查”。现在的监管制度和力度对不法药企确有一定威慑力，2017年全国发生了157起药企因生产过程不符合规定被收回生产许可的事件，但仍有很大改进的空间，特别是部分地方药监部门执行力度有所欠缺，需要整顿。

2.3. 原因之二：接种者难以判断药效，劣质疫苗难被淘汰

与很多药物不同，在实际的疫苗接种场景下，消费者很难做出基于药效的选择。

对于大部分药物，如降血压药物等，医生和患者都可以通过观察指标或自身感受很快判断出两个药物哪个有更好的疗效，并调整后续治疗的选择。这种情况下，劣质药物即使流入市场，也往往会被优质药物淘汰，不会造成严重影响。

但对于疫苗，一则普通人仅在预防失败的情况下能做出对疫苗质量的判断，二则预防失败而感染疾病的患者往往不需要再次注射疫苗，三则做出对疫苗质量判断的时间往往距离接种较远。这三点导致疫苗实际效果对疫苗销售的影响有限，劣质疫苗很难因药效因素被淘汰。

2.4. 原因之三：疫苗检验制度有缺陷，不法厂家有机可乘

针对普通人无法判断疫苗质量的问题，药监部门会在疫苗上市前对产品性能进行检查，合格后再放行。疫苗的核心检查指标大体上可分为安全性和有效性两大方面，通过安全性检查的疫苗，接种后不会引发严重的健康事故；通过有效性检查的疫苗，接种后能够激发人体免疫反应，产生针对性的抵抗力，使接种者免于感染相应的传染病。

我国对疫苗的检验是采取国际通行的批签发制度，即对每一批次疫苗产品，均抽取其中一小部分（一般5‰或更低），对其进行性能检验并合格后，同批次的产品方可上市销售。全部疫苗均需接受安全性检验，但有效性检验由于耗时较长（一般需2个月）、检验部门“产能”有限，且无效疫苗上市的风险相对较小，权衡之下采取了国产疫苗抽取部分批次检验有效性、进口疫苗因无法监管生产过程而全部批次检验有效性的策略，给不法药企铤而走险留下了可乘之机。如果药监部门能够大幅提高检验能力、对有效性的检验由抽样改为全部检验，这一风险因素有望被消除。

2.5. 原因之四：覆盖范围广导致耦合事件产生

疫苗的耦合事件，指在接种疫苗后由与疫苗接种无关的其他原因导致的健康事件。对注射疫苗后发生的不良事件，需要专业人士深入调查后方可得出是疫苗导致还是耦合事件的结论；但由于国情，公众仍倾向于将耦合事件视为疫苗事故，导致接种疫苗的风险被放大，特别是对覆盖范围广的一类疫苗更容易出现这种情况。

近几年的一个案例是2013年发生的多起婴儿注射乙肝疫苗后死亡的事件。根据现行的免疫计划，乙肝疫苗为一类疫苗，且需要在婴儿出生24小时内注射第一针，即绝大部分婴儿均接种过乙肝疫苗；但新生儿这一群体本身就有0.4%-0.5%的死亡率，因此无法简单地将此类事件与接种疫苗联系起来。这一起事件的调查结论是耦合事件，但涉事公司在最近的疫苗案爆发后仍然因此受到舆论的批判。

3. 作为普通消费者，我们应如何选择？

3.1. 疫苗还是应当接种，不可因噎废食；

由于上市流通的全部疫苗均通过了安全性的检验，我们可以得出这样的结论：接种疫苗，最大的风险是极小概率发生的副作用，以及小概率下接种无效疫苗后仍有患病的风险，绝大多数情况下不会比不接种疫苗更差；不接种疫苗，一旦遭遇传染病爆发则被感染的可能性非常大，部分疾病可能造成严重后果。

在这一方面欧美已有前车之鉴，值得我们警惕。1974年，英国有报道称百白破疫苗导致36名儿童发生严重神经系统疾病，导致疫苗接种率由原先的81%下滑至31%；疫苗接种率的下降造成了疾病的爆发，原本已被控制在十万分之一的百日咳发病率提升至千分之一至千分之二，损害了大量儿童的健康。1998年，英国一位医生在权威医学刊物上发表文章称接种麻腮风疫苗会导致自闭症，尽管后来文章因证据不足、无法证明疫苗与自闭症有关而被撤稿，但对公众认知的错误影响已无法收回，反对接种疫苗的运动在欧美广泛出现，英国麻腮风疫苗的接种率由92%下降至81%；作为后果，英国的麻疹病例从1998年的56例增加到2008年的1348例并致2人死亡，美国曾宣布早已消灭的麻疹卷土重来。

3.2. 不必对已经接种的疫苗有效性过于担心；

与普通的药物不同，对个人来说，即使不幸接种了无效的疫苗，仍有可能获得疫苗的保护。疫苗是对群体而不完全是对个人发挥作用，只要对某种病原体有免疫力的人在人群中超过一定比例，该传染病便不会爆发，群体中没有免疫力的人也可免于感染的风险。

从我国流行病发病率的趋势来看，占市场主体的国产疫苗总体上是可靠的，除本次涉案疫苗流向的山东省百日咳发病率相对较高外，百日咳、流脑等多种传染病的全国发病率近年来一直控制在非常低的水平，国产疫苗为公众健康提供了良好的保护。如果仍对疫苗效果有担忧，或因特殊情况需要确认是否有对某一病原体的免疫力，对于乙肝已有成熟的检测项目，即乙肝五项检查（又称乙肝两对半），是医院和体检机构的常规项目，一般几十元至一二百元即可完成；其他病种没有类似的检验项目，可视个体情况选择是否重复接种，需要注意的是重复接种有产生较大副作用的风险。

3.3. 全行业整顿在路上，完成后可放心接种国产疫苗；

本次疫苗案件对公众造成了健康风险，引发了强烈的社会舆论，对涉案公司和政府部门多位相关领导的追责已经展开；从2016年疫苗流通案件来看，对疫苗生产和监管等环节的全行业大整顿将会展开。一方面，对生产环节的监管必将更为严格，提高不法企业违规生产的风险；另一方面，国产疫苗的有效性抽检制度有可能做出调整，如果实现了对全部批次的检验，国产疫苗和进口疫苗在安全性和有效性上相差无几，届时大可放心接种国产疫苗。

3.4. 在完成行业整顿前，对于特殊品种优先选择进口疫苗；

行业整顿完成以前，我们仍有小概率遇到有效性不合格的国产疫苗。考虑不同疫苗的差异，对于狂犬病这类一旦发病后果极其严重的病种，还应优先选择进口疫苗。

3.5. 如果选择进口疫苗，不必坚持去香港接种；近年来，出于对国产疫苗的担忧，以及对部分未在国内上市的疫苗的需求，去香港接种疫苗已成为一种新趋势。实际上在内地和香港获批上市的进口疫苗没有区别，在内地有供应的情况下去香港接种并没有必要；随着药审政策的改革，类似宫颈癌疫苗的国内上市时间远远落后于香港的情况也有望得到改善。

3.6. 如果经济条件允许，可使用四联、五联疫苗替代普通的一类免费疫苗；

对于部分病种，如百白破、流脑等，市面上同时有免费的一类疫苗和自费的二类疫苗可以选择，其中二类疫苗多为多联疫苗，可在覆盖同样的病种前提下减少接种次数。如近两年受到家长追捧的进口五联疫苗，可同时预防脊髓灰质炎、b型流感嗜血杆菌、白喉、百日咳、破伤风等五种疾病，可把普通疫苗所需的12针减少到4针，大大减轻了儿童的痛苦。不过此类进口疫苗断货的情况时有发生，如果在后续接种时恰逢疫苗断货，也可选择使用普通疫苗的替代方案。

3.7. 无论国产疫苗还是进口疫苗，尽可能避免接种减毒疫苗。

根据生产的方法，疫苗可大致分为减毒疫苗、灭活疫苗、亚单位疫苗和重组疫苗等几大类。其中的减毒疫苗是使用致病力弱但仍可引发人体免疫反应的病毒经处理进一步弱化毒性得来，免疫效果较好；但减毒疫苗仍然是活病毒，存在接种后病毒发生突变导致毒性恢复从而发病的风险，如有其它选择应尽量避免使用减毒疫苗。

最常见的减毒疫苗是脊髓灰质炎减毒疫苗，即俗称的“糖丸”。糖丸因成本低廉，在推广免疫过程中发挥了重大作用，国内已没有野生病毒导致的脊髓灰质炎新发病例；但由于减毒疫苗自身特点，部分被接种者会发生疫苗相关的脊髓灰质炎，发病率约1/25万，对应每年新发病约80人。由于野生病毒导致的脊髓灰质炎在我国已经被消灭，2016年卫计委调整了免疫规划，用风险更小的减毒滴剂和灭活疫苗替代糖丸。

常规疫苗中，除脊髓灰质炎外，尚有水痘、麻疹、腮腺炎、风疹等仅有减毒疫苗可用。其中麻腮风为一类疫苗，且发病后有出现严重症状的风险，如麻疹可能导致婴幼儿发生病毒性脑炎等，接种的获益远大于风险，仍应当按要求接种；水痘一般没有严重的并发症、后遗症，欧美等发达国家对水痘疫苗也没有较为一致的官方建议，建议考虑个人情况（如能否为患病儿童提供良好的护理、约束儿童不挠抓水疱等）再做决定。